Головная боль — одна из самых частых жалоб, с которыми пациенты приходят к неврологу или врачу общей практики. Вместе с тем, несмотря на распространенность, мигрень и головная боль напряжения диагностируются недостаточно, и поэтому пациенты не получают адекватного и своевременного лечения. О том, почему так происходит и как быть, если не отпускает боль, «Медицинский вестник» поговорил с главной научной сотрудницей неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, докторкой медицинских наук, доценткой Ириной Марьенко.
Распространенность патологии
По данным ВОЗ, в мире около 3 млрд человек страдают головными болями. Первое место занимает головная боль напряжения, на которую приходится около 26−30% случаев, на втором месте — мигрень (14−15%). Тригеминальные вегетативные цефалгии, в частности кластерная головная боль, встречаются у 2% пациентов. Наряду с этим в последнее время все чаще регистрируются случаи лекарственно-индуцированной головной боли (почти 2%).
По распространенности среди всех случаев заболевания лидирует первичная головная боль, которая по своей сути и есть патологический процесс. Согласно Международной классификации головных болей третьего пересмотра (2018 год), к ней относятся головная боль напряжения, мигрень и тригеминальные вегетативные цефалгии.
Вторичные головные боли, как правило, служат симптомом других заболеваний. Например, проявлением таких патологий, как объемное образование, воспалительный процесс головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, субарахноидальное кровоизлияние и др. Боль может входить в структуру соматической патологии (например, при артериальной гипертензии) или сопровождать гипертонический криз.
Критерии диагностики и «красные флаги»
Симптомы мигрени — приступ головной боли по типу гемикрании, т.е. боль в половине головы, которая «отдает» в глаз, пульсирующего или распирающего характера, длительностью от 4 до 72 часов, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, усиливаться при выполнении физической нагрузки. Пациент во время приступа хочет лечь в темной комнате и накрыться одеялом, а еще лучше уснуть, так как сон облегчает симптомы заболевания.
В случае головной боли напряжения пациент жалуется на диффузную, распирающую, с захватом затылка, темени, с давлением на глаза боль — по типу «каски», которая провоцируется нервным напряжением и, напротив, уменьшается при адекватной физической нагрузке.
— Очень важный фактор при дифференциальной диагностике первичной головной боли — ее локализация, интенсивность, длительность, сопутствующие симптомы, — уточняет Ирина Марьенко. — Необходимо выяснить у пациента возможные триггеры и предвестники головной боли. Появляются ли другие неврологические симптомы? Те из них, которые не входят в диагностические критерии мигрени либо головной боли напряжения, должны подтолкнуть врача к поиску других причин. Такие симптомы и называются «красными флагами».
Например, острая интенсивная громоподобная боль, которую человек никогда не испытывал, иногда с потерей сознания, может быть симптомом субарахноидального кровоизлияния. Если на фоне боли, пусть и не такой интенсивной, появились нарушение речи, слабость в конечности, необходимо исключить инсульт. Есть и такой тип головной боли, возникающий при кашле или при подъеме в постели, который чаще всего связан с нарушением ликвородинамики. Это также «красный флаг» в поиске причины изменения внутричерепного давления.
— Именно в этих случаях необходимо назначать дополнительные методы исследования, — добавляет экспертка. — Если заболевание укладывается в диагностические критерии мигрени или головной боли напряжения, согласно международным рекомендациям, не требуется проведения нейровизуализации. При выявлении «красных флагов» комплекс обследования расширяется и включает МРТ и КТ головного мозга, оценку глазного дна для исключения отека зрительного нерва и др.
Что делать с болью
Важным инструментом как для врача, так и для пациента, считает Ирина Марьенко, служит то, что человек ведет наблюдение за своим состоянием в течение 1−3 месяцев и фиксирует возможные триггеры, предвестники, длительность и частоту приступов, интенсивность боли, сопутствующие симптомы и то, какие лекарства используются для купирования приступа.
— Мигрень может быть эпизодической и хронической, и зависит это разделение именно от частоты дней головной боли в месяц. Если больше 15 дней — уже хроническая мигрень, — говорит врач. — Дневник позволяет оценить, эффективна ли назначенная терапия, уменьшились ли частота и интенсивность боли, частота приема лекарственных препаратов для купирования приступа. Более того, это полезный инструмент для самого пациента, так как, проанализировав свои записи, можно четко понять, что именно в том или ином эпизоде головной боли является триггером и как на это можно повлиять.
Самая большая ошибка — недооцененность частоты встречаемости первичной головной боли, в частности мигрени. Особенно если она протекает с атипичными симптомами. Жалобы пациента на длительную ауру или двустороннюю головную боль с вовлечением в болевой синдром затылочной области нередко трактуются как боль напряжения или как головная боль при артериальной гипертензии либо вертеброгенной патологии.
— Еще одна погрешность при диагностике — придание очень большого значения сопутствующим и порой необоснованно назначенным исследованиям. Например, УЗИ брахиоцефальных артерий, рентген шеи, КТ шеи и МРТ головного мозга, которые не несут диагностической значимости для установления диагноза «мигрень». Это в первую очередь исключение органической патологии головного мозга.
Какое есть лечение
В первую очередь следует выяснить, действительно ли у человека, например, мигрень, какова частота приступов, их интенсивность, продолжительность. От этого во многом зависит тактика купирования головной боли и назначение профилактической терапии.
При лечении головной боли нужно учитывать многоуровневый подход, говорит медик. Он включает немедикаментозные методы (исключение триггеров, достаточный сон и др.) и лекарственную терапию, которая должна проводиться своевременно.
— Сейчас активно внедряется профилактический подход к лечению мигрени, который направлен на предотвращение хронизации головной боли. Такую терапию рекомендуется назначать, когда на приступы головной боли приходится 4 дня и более в месяц или в случае редких приступов, но протекающих с длительной аурой, либо при гемиплегических формах, когда слабеет рука или нога, а также приступах, сопровождающихся интенсивной тошнотой и рвотой, — объясняет специалистка.
В случаях, когда эпизоды мигрени нетяжелые, редкие и происходят раз в 3 месяца или в течение полугода и эффективно купируются, рекомендуется научиться управлять триггерами головной боли только за счет модификации образа жизни.
Внимание уделяют и немедикаментозной коррекции, в первую очередь обучению пациента пониманию своего состояния (психообразование).
— При постановке диагноза «мигрень», «головная боль напряжения» либо других первичных головных болей необходимо объяснить, что это доброкачественные и управляемые заболевания. Это поможет наладить контакт и взаимодействие с пациентом. Нередко для лечения мигрени используются не только привычные многим нестероидные противовоспалительные лекарственные средства или иные обезболивающие, но и препараты других групп, например, антиконвульсанты, антидепрессанты, противосудорожные лексредства. Это может напугать человека и тем самым снизить его приверженность к лечению, — предупреждает Ирина Марьенко.
В фармакотерапии головной боли произошел прорыв. Это обусловлено приходом таких лекарственных препаратов, как моноклональные антитела к CGRP (кальцитонин-ген-связанный пептид) и гепанты — низкомолекулярные антагонисты рецепторов CGRP. Они завоевывают свои позиции не только в профилактике приступов мигрени, но и непосредственно в купировании самих приступов.
Еще одним подходом, который подтвердил свою эффективность в лечении хронической мигрени, служит использование ботулотоксина типа А (ботулинотерапия), отмечает медик.
Безопасность и эффективность на первом месте
Лечение мигрени с помощью препаратов включает две основные позиции: купирование острого приступа боли и при необходимости мероприятия, направленные на предупреждение приступов. Эффективной терапия считается, если интенсивность и сила головной боли уменьшились более чем на 50%.
Если головная боль нетяжелая, можно применять нестероидные противовоспалительные лекарственные препараты (НПВП). Вместе с тем при их назначении необходимо собрать полный анамнез, проанализировать коморбидную патологию пациента. Препараты этой группы при нерациональном использовании могут вызывать нежелательные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, печени, почек и сердечно-сосудистой системы.
При тяжелых приступах мигрени назначаются специальные противомигренозные лекарственные препараты — триптаны. При отсутствии обезболивающего эффекта через 2 часа либо в случае возвращения боли в течение суток к этой группе лекарственных препаратов добавляются НПВП.
Но у препаратов есть побочный эффект — у людей с первичной головной болью может развиваться лекарственно-индуцированная головная боль. Проще говоря, у человека часто болит голова, он принимает комбинированные анальгетики или НПВП — и, помимо побочных действий, развивается вторичная лекарственно-индуцированная головная боль. В результате человек попадает в замкнутый круг хронической головной боли, принимая обезболивающие препараты более 15 дней в месяц.
Тогда пациенту назначается профилактическое лечение для предупреждения и снижения интенсивности самой боли, что в итоге позволит уменьшить прием обезболивающих лекарственных препаратов.
— Лекарственные препараты, обладающие наибольшим риском развития этой патологии, — комбинированные анальгетические лекарственные средства и триптаны. Среди иных причин лекарственно-индуцированной боли также можно отметить и частое использование НПВП. Поэтому врач предлагает пациенту отказаться от приема этих лексредств, ограничить безрецептурные и комбинированные лекарственные препараты, — поясняет Ирина Марьенко.
